La prescription de CYTOTEC® dans les fausses couches et les oeufs clairs est de plus en plus fréquente.
Qu’en est-il des risques pour le foetus si la grossesse évolue malgré tout ?
Des malformations sont attribuées au misoprostol sur la base de cas cliniques isolés et d'études épidémiologiques cas-témoins.
Les données proviennent principalement du Brésil, où l'interruption volontaire de grossesse n'est pas autorisée.
Dans ces études, le misoprostol a toujours été pris dans un contexte d'avortement clandestin, et un tiers, voire la moitié, des patientes l'avait associé à d'autres produits (hormones, quinine, ergotamine, tisanes).
L''exposition a eu lieu le plus souvent au cours du premier trimestre, comportant 1 ou plusieurs comprimés en prise unique ou répétée, par voie orale et/ou vaginale, voire intra-veineuse. Le contexte d'exposition est donc très particulier : absence de prescription médicale, nombreuses inconnues sur les modalités d'exposition et d'éventuelles manoeuvres abortives associées.
Les malformations retrouvées concernent essentiellement les paires crâniennes et les membres ; elles sont isolées ou diversement associées :
Le mécanisme évoqué par la plupart des auteurs serait une « fetal vascular disruption » qui pourrait être causée par les contractions utérines entraînées par le misoprostol (analogue de la prostaglandine E1).
En dehors des publications relatives aux interruptions clandestines de grossesse, les données sur l'exposition en début de grossesse dans le cadre d'une prescription concernent essentiellement les posologies recommandées par l'AMM.
Une seule série sur une centaine de femmes est publiée, sous forme d'abstract, et aucun problème particulier n'est observé.
Les données internes du CRAT concernant une soixantaine de grossesses exposées vont dans le même sens.
Au total, les données sur l'exposition au misoprostol en début de grossesse dans le cadre d'une prescription ne sont pas suffisantes pour conclure à ce jour, mais ne semblent pas aller dans le sens d'une augmentation du risque malformatif.
Toutefois, compte tenu des observations brésiliennes, une surveillance échographique peut être proposée lorsqu'une patiente a été exposée au cours du premier trimestre (et a fortiori en dehors du cadre de l'AMM). Cette surveillance sera orientée sur les atteintes citées dans la littérature : massif facial (mouvements oculaires, déglutition et mimique), membres, motilité foetale et système nerveux central.
Références bibliographiques sur demande au CRAT.
- Lettre adressée par l'Afssaps aux professionnels de santé en décembre 2003, disponible sur le site www.afssaps.sante.fr -
L'utilisation des AINS est contre-indiquée chez la femme enceinte à partir du début du 6ème mois de la grossesse. En dépit de cette contre-indication, mentionnée dans le Résumé des Caractéristiques de ces Produits (RCP), l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) via les centre régionaux de pharmacovigilance et le Centre de Renseignements sur les Agents Tératogènes a été informée de plusieurs cas de toxicité foetale et/ou néonatale grave après prise d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) par la mère en fin de grossesse. Il s'agit de morts foetales in utero (MFIU), de morts néonatales, d'atteintes rénales et/ou cardio-pulmonaires néonatales. Les prescriptions d'AINS étaient brèves, à posologies usuelles, établies juste avant l'accouchement, dans des indications non obstétricales au cours de grossesses normales, mono-foetales, à terme.
Les atteintes décrites chez le foetus et/ou le nouveau-né exposé in utero aux AINS sont consécutives à une inhibition de synthèse de prostaglandines foetales et néonatales. Cette inhibition peut être responsable d'effets vasoconstricteurs sur certains territoires :
Ces atteintes peuvent apparaître lors de prises très brèves (1 jour), à posologies usuelles, et sont d'autant plus graves que l'exposition est proche de l'accouchement.
Tous les AINS[1], y compris l'aspirine à doses supérieures ou égales à 500 mg/j et les inhibiteurs de COX2[1], sont inhibiteurs de synthèse des prostaglandines et donc susceptibles d'entraîner ce type d'effets.
En raison de la gravité des effets décrits et compte tenu de la banalisation de la prescription des AINS, y compris en cours de grossesse (soins dentaires, otites, sinusites, douleurs lombaires et articulaires, céphalées, fièvre, hémorroïdes, paraphlébites, etc.), l'Afssaps rappelle aux prescripteurs et aux pharmaciens que :
[1]N’hésitez pas à contacter le CRAT pour vous aider à choisir un traitement antalgique ou anti-inflammatoire en cours de grossesse.
Ecrivez-nous : elisabeth.elefant@trs.aphp.fr
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màj le 14/12/04